Autos

Formulari de contractació d'assegurança de vehicle

Ens posarem en contacte amb tu i et presentarem una proposta personalitzada en funció de les següents dades facilitades:

Dades del Prenedor / Assegurat

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom

NIF*

Població*

Codi Postal*

Direcció*

Correu electrònic*

Telèfon*

Horari de contacte*

Data de naixement*

Data carnet de conduir*

Dades del Propietari

És igual al prenedor

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom

NIF*

Població*

Codi Postal*

Correu electrònic*

Telèfon*

Data de naixement*

Data carnet de conduir*

Dades del conductor

És igual al prenedor

Nom*

Primer cognom*

Segon cognom

NIF*

Població*

Codi Postal*

Correu electrònic*

Telèfon*

Data de naixement*

Data carnet de conduir*

Dades del vehicle

Marca*

Model*

Versió

Matrícula*

Data de venciment de la pòlissa actual

5 últims dígits de la pòlissa actual

Anys d'antiguitat

Accessoris no de sèrie (concepte)

Accessoris no de sèrie (import)

Garanties que desitgeu contractar*

Situació actual

Companyia actual

Segon conductor

Nom

Primer cognom

Segon cognom

NIF

Data de naixement

Data carnet de conduir

*Camp obligatori

Si ho prefereixes, truca’ns

I un assessor t’ajudarà

900 10 49 66

Important

Autos

Formulari de contractació d'assegurança de vehicle

Si ho prefereixes, truca’ns

Àrea client