Declaració de sinistre – incapacitat temporal

Dades del Prenedor / Assegurat

Nom i cognoms*

NIF/CIF*

Telèfon*

Adreça electrònica*

Descripció del Sinistre

Data Baixa*

Data Alta

Descripció del sinistre*

Documentació adjunta del sinistre

Informe Mèdic

Comunicació Alta / Baixa

Parte de Confirmació

Altre documentació

Documentació que s'adjunta:

Document 1 Document 2 Document 3 Document 4