Contractar una assegurança de salut privada aporta tranquil·litat, agilitat en les consultes i la possibilitat d'escollir especialistes. Tanmateix, per evitar sorpreses o malentesos en el moment en què més necessites la teva pòlissa, és fonamental conèixer no només el que inclou, sinó també allò que no sol cobrir una assegurança de salut privada.
A Medicorasse, com a corredoria d'assegurances especialitzada, creiem que la transparència és el primer pas per cuidar del teu benestar. Per això, hem preparat aquesta senzilla guia amb les exclusions més habituals que trobaràs en la majoria de les asseguradores en contractar una assegurança de salut individual.
1. Patologies i malalties preexistents
Una malaltia preexistent és qualsevol dolença, lesió o patologia que paties abans de formalitzar el contracte de la teva pòlissa de salut, independentment de si estava diagnosticada o si ja havies rebut tractament per aquesta.
Com afecta una preexistència a la teva assegurança?
Les asseguradores sol·liciten emplenar un qüestionari de salut obligatori abans de la contractació. En funció del tipus de patologia prèvia declarada, la companyia pot:
- Acceptar la cobertura sense variacions.
- Aplicar una exclusió específica (no cobrir proves, tractaments ni intervencions vinculats a aquesta dolença concreta).
- Denegar la sol·licitud.
2. Tractaments i cirurgia amb finalitats estètiques
Per norma general, la medicina privada cobreix intervencions i tractaments orientats a diagnosticar o curar malalties.
El que no sol estar cobert:
- Cirurgia estètica o plàstica de caràcter voluntari (per exemple, rinoplàsties o liposuccions per motiu estètic).
- Tractaments dermocosmètics o de rejoveniment.
Excepcions habituals:
La cirurgia reparadora o reconstructiva sí que sol cobrir-se quan és necessària per eliminar les seqüeles d'un accident, o d'una intervenció quirúrgica coberts per la pòlissa (per exemple, la reconstrucció mamària després d'una mastectomia).
3. Proves i medicina preventiva no estandarditzada o experimental
Les companyies asseguradores cobreixen aquells procediments i fàrmacs autoritzats que compten amb evidència científica consolidada i han de constar en les condicions particulars, especials o generals de la pòlissa.
Tractaments experimentals i medicina alternativa
- Tractaments experimentals: Medicaments, cirurgies o assajos clínics que no han estat plenament aprovats per les autoritats sanitàries oficials no estan coberts.
- Medicina alternativa i complementària: Tret que la teva pòlissa inclogui mòduls específics, serveis com l'homeopatia, la naturopatia, l'acupuntura o el reiki habitualment no formen part de les cobertures estàndard.
4. Cobertura dental complexa (llevat de mòdul específic)
La majoria de les assegurances de salut estàndard inclouen serveis bucodentals bàsics, com una neteja anual, revisions i extraccions senzilles.
Tanmateix, els tractaments de major complexitat no solen estar coberts en una pòlissa bàsica:
- Endodòncies i empastaments complexos.
- Ortodòncia i pròtesis dentals.
- Implants dentals.
Per accedir a aquests tractaments a preus reduïts o amb cobertures ampliades, sol ser necessari contractar una pòlissa dental específica o un complement dental afegit a la pòlissa principal de salut.
5. Accidents laborals, de trànsit i esports de risc
Quan una lesió es produeix en un entorn laboral, en un accident de circulació o practicant activitats d'alt risc, la cobertura mèdica no sempre recau en l'assegurança de salut privada comuna:
Situacions excloses de la cobertura mèdica estàndard:
- Accidents de trànsit i laborals: L'assistència mèdica va a càrrec de l'assegurança obligatòria d'automòbils o de la mútua d'accidents de treball corresponent i en algunes pòlisses aquests supòsits estan exclosos.
- Esports d'alt risc: Practicar disciplines com paracaigudisme, submarinisme, automobilisme o escalada d'alta muntanya sol requerir cobertures opcionals o llicències federatives específiques, ja que l'assegurança de salut habitual exclou els accidents derivats d'aquestes pràctiques.
6. Addiccions i trastorns derivats del consum de substàncies
L'atenció i el tractament per a les addiccions (com l'alcoholisme o la drogodependència) no solen estar inclosos en les cobertures de les assegurances mèdiques privades, en requerir programes integrals en centres especialitzats específics.
Preguntes freqüents sobre les exclusions de l'assegurança de salut
Què passa si no declaro una malaltia prèvia en el qüestionari de salut?
Ometre informació rellevant en el qüestionari mèdic es considera inexactitud o reserva en la declaració. Si l'asseguradora detecta que una dolença era preexistent i no va ser declarada, pot denegar l'autorització de les proves o tractaments vinculats i fins i tot rescindir la pòlissa de forma unilateral.
Es poden eliminar les carències o exclusions si canvio d'asseguradora?
Si procedeixes d'una altra companyia d'assegurances i has mantingut la teva pòlissa anterior activa, és habitual que es puguin anul·lar els períodes de carència de molts serveis (excepte la carència de part i tractaments complexos que sovint no s'eliminen). No obstant això, les malalties preexistents s'hauran d'avaluar novament per la nova companyia.
Totes les assegurances de salut tenen exactament les mateixes exclusions?
No. Encara que existeixen exclusions comunes en el sector (com la medicina estètica o els tractaments experimentals), cada asseguradora i cada modalitat de pòlissa compta amb les seves pròpies condicions generals i particulars.
Revisa la teva pòlissa amb l'assessorament de Medicorasse
Conèixer en detall les clàusules de la teva pòlissa és la millor manera d'assegurar que la teva cobertura respon exactament al que tu i la teva família necessiteu.
A Medicorasse, analitzem les ofertes de les principals companyies del mercat per oferir-te un assessorament independent, transparent i adaptat al teu perfil. Ens encarreguem de revisar la "lletra petita", gestionar la tramitació amb les asseguradores i acompanyar-te en tot moment. Omple el següent formulari per revisar la teva pòlissa o buscar una assegurança adaptada a les teves necessitats.
Medicorasse, Correduría de Seguros del Col·legi de Metges de Barcelona SAU. CIF A 59498220. Domicili social al passeig de la Bonanova, 47, 08017 Barcelona. RM de Barcelona volum 20624, foli 211, full B10481, inscripció 1a. Dirección General de Seguros y Fondo de Pensiones clau J0928. Pòlissa de responsabilitat civil i capacitat financera de conformitat amb el Llibre II del Real Decret Llei 3/2020,de 4 de febrer, que transposa la Directiva (UE) 2016/97, de 20 de gener, sobre la Distribució d’assegurances.